При сахарном диабете нарушен обмен веществ, вследствие недостаточного образования собственного инсулина (диабета первого типа или тип I), или нарушения его действия на ткани (диабет второго типа или тип II). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, которая расположена непосредственно за желудком, между селезенкой и петлей двенадцатиперстной кишки. Она весит 70-100 г и, кроме инсулина, вырабатывает ежедневно панкреатический сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в переваривании жиров, углеводов и белков.

Инсулин вырабатывается в так называемых бета-клетках, расположенных по всей железе небольшими группами, которые называются “островками Лангерганса”. У взрослого здорового человека имеется приблизительно 1 миллион таких островков, общий суммарный вес которых составляет 1-2 г. Наряду с бета-клетками, в островках поджелудочной железы располагаются и, так называемые, альфа-клетки, вырабатывающие гормон глюкагон, который действует в организме противоположно инсулину.

Если представить клетку организма как маленький дом с входной дверью и замком, тогда инсулин можно рассматривать в роли ключа к замку, который открывает входную дверь перед тем, как энергия в виде глюкозы поступит в клетки организма, т.е. в дом.

Сахарный диабет первого типа (тип I) раньше называли диабетом молодых, а второго типа (тип II) - диабетом пожилых или взрослых. Разделение сахарного диабета на два типа связано с тем, что, с одной стороны, это разные, по своему происхождению, болезни, а с другой, они имеют общий признак - повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь - сахарный диабет. Если диабет первого типа - редкое заболевание, то диабет второго типа встречается довольно часто. В Германии приблизительно 150000 - 200000 больных диабетом первого типа и около 5 миллионов больных диабетом второго типа. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диабетом первого типа заболевают до 40 лет, а диабетом второго типа - после 40 лет.

Развитие сахарного диабета I типа можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потерей веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим, между началом заболевания, т.е. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы.

В конечном счете, у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, т.е. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются в лечении препаратом инсулина. Вместе с тем, быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течении нескольких месяцев нормальный уровень сахара крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания. Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета I типа. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %. Сахарный диабет I типа пока неизлечим, но, вместе с тем, в настоящее время интенсивно разрабатываются методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения бета-клеток, что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие. В этом направлении изучается влияние на остаточную секрецию инсулина препаратов, подавляющих выработку антител к бета-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия), никотинамида, препаратов инсулина и трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток.

Упрощенно, взаимодействие рецептора с инсулином можно представить как замка (рецептора) и ключа (инсулина), который открывает дверь в дом (клетку организма). Тогда патологию инсулиновых рецепторов можно рассматривать как поломку части замков дома, что не позволяет ключам (молекулам инсулина) полностью открыть доступ в дом (т.е. поступление глюкозы в клетки).

Подобное нарушение использования инсулина возникает и у людей без диабета, но с избыточной массой тела и повышенным кровяным давлением. Отсюда следует, что имеется генетическая предрасположенность к диабету II типа. Необходимо отметить, что при диабете II а типа часто бывает снижение секреции инсулина, тогда как для II б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов. Деление на подтипы существенно, т.к. от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и тем способствовать проникновению глюкозы внутрь клетки. Поэтому при лечении II б типа первоочередной задачей является снижение веса и используются препараты, способствующие этому. К этой группе относятся бигуаниды и акарбоза.

При сахарном диабете II а типа имеется недостаток в крови инсулина, из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфанилмочевины. Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %. Иногда симптомы сахарного диабета II типа развиваются у подростков и лиц молодого возраста. Эта форма носит название “сахарный диабета тучных взрослых у молодых” и он наследуется в 50-80 % случаев.

Причины поражения поджелудочной железы могут заключаться в следующем:

Панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью.

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе.

Характер развития и степень выраженности признаков (симптомов) сахарного диабета различен при I и II типах. В начале диабет II типа может протекать скрыто. Часто изменения, характерные для диабета, обнаруживаются окулистом при осмотре глазного дна, и больной впервые направляется к эндокринологу для обследования.

Существует комплекс признаков, характерных для сахарного диабета. Выраженность симптомов зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного. Такими симптомами являются:

Повышенная жажда и учащенное мочеиспускание в ночные часы.

Сухость кожных покровов.

Потеря веса.

Судороги икроножных мышц.

Нарушение зрения

Зуд кожи и слизистых половых органов.

Для дебюта сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы дегидратации организма. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без адекватного лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию - диабетической коме. Это происходит из-за недостатка в крови инсулина, снижения проникновения глюкозы внутрь клетки и следовательно дефицита энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то большое количество “жира” выходит в кровь. Часть его в печени превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается кетоацидотическое состояние, без лечения приводящее к диабетической коме.

Уровень содержания сахара в крови.

Уровень содержания сахара в моче.

При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1981 г.) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг%, а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 180 мг% (кровь из вены). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.

После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 300 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 60 и 120 минут от начала приема раствора.

Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг%, а через 2 часа после нагрузки - выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа - между 140 и 200 мг%.

Отрицательным (т.е. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа, - ниже 140 мг%

РАЗДЕЛЫ
А. Какой смысл в самоконтроле?

Когда изменения показателей обмена регулярно регистрируются в дневнике больного диабетом, то благодаря наглядности Вам и Вашему врачу проще сориентироваться в сложившейся ситуации и решить, следует ли менять ранее назначенное лечение и в каком объеме. Ваши показатели обмена, документированные в течение длительного времени, облегчают взаимодействие с лечащим врачом; более того, результаты предыдущих попыток корректировки лечения позволяют избегать ранее допущенных ошибок. На неудачах тоже можно учиться!

Когда Вы меняете схему лечения диабета или даже сохраняете ее неизменной без самоконтроля показателей обмена, то ведете себя как “плывущий на удачу в море корабль, без карты и компаса”.

Только за счет самоконтроля и соответствующей корректировки лечения, на основе собранной информации, Вы сможете избежать или, по крайней мере, существенно сдержать развитие нежелательных последствий диабета.

Самоконтроль дает: Уверенность, Свободу, Самодоверие

• Содержание сахара в моче
• Содержание кетоновых тел (ацетона) в моче
• Содержание сахара в крови.
• Свой вес
• Артериальное давления

При сахарном диабете I типа регулярное измерение содержания сахара в крови безусловно необходимо, т.к. доза вводимого инсулина и объем питания определяются в зависимости от содержания сахара в крови.

Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях:

• Перед каждой инъекцией инсулина
• Перед сном.
• А также при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них).

Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях:

• При выраженном нарушении цветового зрения.
• Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении.
• На фоне интенсивной инсулинотерапии, т.е. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови.

В этих случаях соответствующие группы больных часто высказываются за передачу затрат, если врач заранее удостоверил необходимость использования аппарата.

На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови:

• При первом методе электронный “глаз”, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови.
• При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови.

Последний тип приборов определяет уровень сахара крови быстрее первого - за 20 - 40 секунд. Однако, по меняющемуся под влиянием сахара крови цвету полосок для первого типа приборов, можно дополнительно контролировать качество текущего измерения. Многие больные предпочитают второй тип аппарата из-за более быстрой его работы.

Если сахар крови отражает мгновенное, в момент взятия крови, состояние обмена, то сахар мочи - за время после последнего опорожнения мочевого пузыря.

Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме:

• При выраженном недостатке инсулина
• На фоне быстрой потери веса (“голодный кетоз”).
• После продолжительной гипогликемии.

Ацетон в моче = Сигнал тревоги!

• исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1- или HbA1c-
• исследование в крови уровня фруктозамина.

Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушаться в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Вышеприведенные значения являются ориентировочными, тем более, что их диапазон зависит от метода определения и между собой можно сравнивать лишь те показатели, которые получены одним методом.

Hb-Ac обозначают гемоглобин взрослого, уровень которого в крови здорового человека около 12-14 %. HbA1 - глюкозосодержащий гемоглобин (связанный с сахаром) и он составляет около 5-7 % гемоглобина взрослого человека. HbA1 разделяется на подгруппы в зависимости от того какой вид сахара он связывает (табл. 2), в частности, HbA1c является подгруппой HbA1 и поэтому его процентное содержание ниже, чем общего HbA1.

Таблица 2: Подгруппы гемоглобина.

Нормальный уровень фруктозамина - 205-285 m моль/л

• Оценить качество регулирования сахара крови за последние 6-12 недель (долгосрочная оценка компенсации обмена).
• Прогнозировать вероятность развития поздних осложнений диабета.

Уровень фруктозамина определяется для того, чтобы:

• Оценить качество краткосрочного регулирования содержания сахара в крови (последние 2-3 недели).

Хорошее качество лечение диабета предполагает достижение многих целей:

- Само собой разумеется, что для Вас важно предотвратить возникновение поздних осложнений диабета (заболевания глаз, ног, почек, сосудов и нервов).

- Также Вы хотели бы избежать и острых метаболических осложнений, таких как очень низкий или высокий уровень сахара крови.

- Кроме того, Вы не хотите чтобы Вас беспокоили симптомы плохо компенсированного диабета, например, жажда, склонность к инфекционным заболеваниям и пониженная работоспособность.

Этих целей Вы можете достигнуть только в результате постоянной стабильной нормализации содержания сахара в крови.

Другими словами:

- HbA1 должен быть нормальным.

- Уровень сахара в крови должны находиться в пределах 60-140 мг% (3,3-7,7 ммоль/л).

В некоторых случаях вышеуказанные оптимальные интервалы уровня сахара крови могут измениться:

- Например, уровень сахара при беременность должен быть нормален, т.е. еще ниже, чем указано.

Б. Основные принципы терапевтического лечения. Для обоих типов диабета важно хорошо обучиться лечению диабета и правильно организовать свое питание, причем последнее имеет значение не только для больного диабетом, но и здорового человека.

Физические упражнения - также очень важная часть лечения, т.к. они способствуют снижению веса и содержания сахара в крови. Работающие мускулы потребляют больше глюкозы, при меньшем уровне инсулина, чем неработающие - т.е. физические нагрузки “экономят инсулин”.

Во всем остальном принципы терапевтического лечения для различных типов диабета существенно отличаются друг от друга.

Так как высокое содержание сахара в крови при этом типе диабета связано с нарушением действия инсулина на ткани (нечувствительность или резистентность к инсулину), то необходимо, прежде всего, устранить эту патологию. Поскольку основной причиной нечувствительности к инсулину является избыточный вес, то ключевым методом лечения при диабете II типа является диета. Если удается нормализовать вес, то действие инсулина на ткани улучшается и сахара крови может нормализоваться без какого-либо лекарственного лечения.

Еще кое-что важное в этой связи:

а) Медикаменты Если, несмотря на достаточную физическую активность и правильное питание, сахар в крови не нормализуется, что происходит обычно после длительного срока болезни диабетом II типа, тогда назначаются медикаментозные сахароснижающие средства. Они подразделяются на три группы.

Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железы и они поэтому действуют лишь до тех пор, пока резервы инсулина в поджелудочной железе еще сохранены. Но с течением диабета запасы инсулина истощаются и тогда даже при II типе диабета возникает необходимость в лечении инсулином.

Побочное действие:

Самое опасное побочное действие заключается в длительном, нередко плохо осознаваемом (из-за нетипичных проявлений) сниженном содержании сахара крови.

- Затормаживает выработку глюкозы печенью.

- Улучшает жировой обмен.

- Улучшает действие инсулина.

- Понижает всасывание сахара пищи в кишечнике.

- Уменьшает аппетит.

Недостатки:

- Очень часты побочные явления (понос, вкус металла во рту и др.)

- Нельзя назначать при сочетании диабета с некоторыми заболеваниями и состояниями (например, при заболеваниях почек, печени и других органов, на фоне острых болезнях, протекающих с высокой температурой, а также на фоне гипокалорийной диеты при общей ее калорийности ниже 1000 ккал).

- Нежелательно назначать больным старше 65 лет.

Такого же как и у акарбозы эффекта можно добиться соответствующим приготовлением блюд, например, включением в диету продуктов, богатых клетчаткой (салат из сырых овощей).

Побочные явления:

- Акарбоза вызывает вздутие живота.

.

б) Комбинированная (сочетанная) терапия. Если на фоне лечения диетой и таблетками не была достигнута нормализация сахара в крови, то следующий этап лечения заключается в назначении, так называемой, комбинированной (сочетанной) терапии.

Дополнительно к максимальной дозировке глибенкламида (утром - 2, вечером - 1 таблетка) вводится инсулин, но не более 20 ед. в сутки. Когда для нормализации обмена веществ требуется свыше 20 ед. инсулина в сутки, это значит, что инсулин поджелудочной железой практически не вырабатывается и поэтому нет смысла лечить глибенкламидом. В этом случае подбирается лечение только инсулином.

Иногда оправдано сочетание инсулина с метформином (Metformin), но и в этих случаях суточная дозе не должна превышать 20 ед., иначе назначается лечение только инсулином.

Цели лечения:

- Препятствовать развития поздних осложнений диабета.

- Избежать острых осложнений диабета.

- Иметь хорошее самочувствие.

Достигаются:

- Когда нормален уровень HbA1.

- Заместительная терапия инсулин.

Основные подходы к лечению:

- Традиционная (обычная) инсулинотерапия.

- Интенсивная инсулинотерапия.

- Дозатор инсулина.

- Устранение нечувствительности (резистентности) к инсулину за счет нормализации веса, правильного питания и увеличения физической активности.

Но если этого окажется недостаточно:

- Дополнительно прием сахаропонижающих таблеток.

- При необходимости - инсулинотерапия.

У любого больного диабетом, который получает инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, может снизиться ниже нормы уровень сахара крови, т.е. развиться гипогликемия. Гипогликемия чаще развивается на фоне лечения инсулином, так как он гораздо активнее чем таблетки снижает сахар крови. Пониженный уровень сахара крови сопровождается определенными ощущениями (симптомами), которые должен знать каждый больной, получающий сахароснижающие препараты, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипогликемии, сопровождающейся потерей сознания (гипогликемическую кому).

• Слишком большая доза инсулина.
• Повышенная физическая активность перед которой не была адекватно снижена доза сахароснижающего препарата, чаще всего инсулина
• Недостаточное количество принятых углеводов, особенно перед интенсивной физической нагрузкой.
• Очень большой интервал между инъекцией инсулина и примером пищи.
• Излишня доза таблетированных сахароснижающих препаратов.
• Потребление алкоголя, которое вызывает гипогликемию в очень неблагоприятное для ее прекращения время - во вторую половину ночи или на следующее утро

• Легкую.
• Средней тяжести.
• Тяжелую.

Мероприятия по устранению гипогликемии следует начинать при появлении самых первых ее симптомов и в случае сомнения лучше сразу же проверить уровень сахара крови. Тяжелая гипогликемия редко развивается без каких-либо предвестников; ей обычно предшествуют симптомы легкой гипогликемии, например, в виде потливости, сердцебиения или головной боли, которые больным могут расцениваться как недомогание или простуда. Так как во время гипогликемии снижается сообразительность, то гипогликемию можно распознать и с помощью “тестов” на концентрацию внимания (например, счет в уме, декламация стихов, припоминание дат рождения и т.п.).

Легкая гипогликемия проявляется следующими признаками (симптомами):

• Потливостью.
• Резким повышением аппетита, причем иногда значительно (“волчий голод”).
• Сердцебиением.
• Онемением губ и кончика языка.
• Ослабление концентрации внимания.

Кроме того, может появиться ощущение слабости в ногах (“ватные ноги”), т.е. проявления мышечной слабости; характерно также неустойчивое настроение - беспричинная агрессивность или подавленное настроение. При этом не обязательно должны присутствовать все симптомы гипогликемии, а обычно у каждого больного проявляется по преимуществу то или иное их сочетание.

При гипогликемии средней тяжести, к симптомам гипогликемии легкой степени добавляются следующие:

• Дрожание тела.
• Нарушение зрения, например, в виде мушек перед глазами.

Кроме того, в еще большей степени затрудняется мышление, действия становятся неосмысленными, иногда “странными”, теряется ориентация.

Тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания, что иногда сопровождается также приступами судорог. Нервные клетки для своего питания используют только глюкозу крови, и поэтому потеря сознания связана с нарушением питания мозга при низком сахаре крови. Но при этом нервные клетки мозга не гибнут, а только лишь не в состоянии нормально функционировать при таком низком сахаре крови. Нормализация сахара крови ведет и к восстановлению сознания.

Тяжелая гипогликемия может привести к таким остаточным явлениям как нарушение памяти или даже параличам, особенно, когда она возникает часто. При редких тяжелых гипогликемиях она обычно заканчивается без последствий.

Как правило, даже без целенаправленного лечения гипогликемия устраняется самостоятельно, поскольку печень, хотя и с некоторой задержкой начинает реагировать на снижение сахара крови, активно высвобождая глюкозу из своих запасов в кровь. Это приводит к повышению сахара крови и устранению симптомов гипогликемии. Этот процесс называется контр-регуляторным.

Вместе с тем, нужно стараться избегать развития гипогликемии, особенно тяжелой, т.к. при частом ее возникновении развиваются необратимые остаточные явления.

Еще раз подчеркнем, что лучшим методом лечения гипогликемии, является ее предотвращение, т.е. профилактика. Но если она развилась, то проводятся нижеописанные мероприятия.

Принципиально непригодны для лечения гипогликемии:

• Диетические напитки (т.е. не содержащие сахара).
• Диетические сладкие блюда (в которых также исключен сахар).
• Пища, богатая белком и жиром (поэтому нецелесообразно также применять шоколад).

Необходимо всегда иметь при себе обычный сахар или таблетки с глюкозой, так как это “подстраховывающие” вас в жизненных ситуациях средства.

Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии.

Легкую форму гипогликемии устраняет прием 1-2 ХЕ (12-24 г углеводов) в виде сахара, глюкозы, хлеба или сладких фруктов.

Когда гипогликемия вызвана слишком большим перерывом между инъекцией инсулина и приемом пищи, то предпочтительно немедленно приступить к еде, в первую очередь к гарниру, например, макаронным изделиям, рису или другим, содержащим углеводы гарнирам.

При гипогликемии средней тяжести рекомендуется принять 1-2 ХЕ быстро всасывающихся (“быстрых”) углеводов, например, виноградный сахар, сироп, колу, сахаросодержащий лимонад, и дополнительно 1-2 ХЕ хлеба, чтобы предотвратить развитие новой отсроченной гипогликемии.

Из тяжелой гипогликемии больной, в виду потери сознания, не может выйти самостоятельно - ему должны оказать помощь окружающие:

• Прежде всего нужно предотвратить развитие удушья. Для этого больного нужно положить на бок, в устойчивом положении.
• Нельзя вливать жидкость больному, пока он находится без сознания и не может самостоятельно глотать (это может вызвать попадание жидкости в дыхательные пути).
• Когда есть раствор глюкагона под рукой, он вводится внутримышечно (например, в плечо, ягодицу, бедро).
• Кусочек сахара или меда положить в защечный мешок. Голову держать, повернутой в ту сторону, куда закладывается сахар.
• Вызвать врача.

Глюкагон - гормон, который активизирует высвобождение запасов глюкозы из печени в кровь, т.е. осуществляет в организме защитную реакцию против гипогликемии. Для увеличения срока хранения он содержится в ампуле для инъекций в виде и непосредственно перед введением разводится стерильной водой из ампулы, которая прилагается к ампуле с глюкагоном. Глюкагон не обязательно хранить в холодильнике не обязательно, но срок его хранения ограничен двумя годами с момента производится (смотри срок годности на упаковке). Участковый врач должен выписывать его больному диабетом вместе с другими сахароснижающими препаратами.

Не только каждый больной диабетом, особенно склонный к развитию гипогликемии, должен быть обучен инъекции глюкагона, но и ближайшие родственники с которыми живет больной диабетом, чтобы в случае необходимости его вовремя ввести. В связи с этим глюкагон должен быть всегда под рукой.

Особенно склонны к тяжелым проявлениям ночные гипогликемии. Если больной просыпается от гипогликемии (что, к сожалению, бывает не всегда) то необходимо сразу же съесть или выпить 3-4 ”быстрых” хлебных единицы. При этом нужно быть готовым к повторной гипогликемии.

У маленьких детей и детей дошкольного возраста устраняет гипогликемию клизма с сахаром. Участковый врач должен выписать для нее все необходимое.

Для клизмы готовится раствор: на стакан водопроводной воды добавляется половина чайной ложки соли и столовая ложка с верхом порошка глюкозы.

Через слизистую оболочку кишки глюкоза всасывается в кровь и выводит ребенка из бессознательного состояния. Как только ребенок пришел в сознание необходимо ему дополнительно съесть или выпить “быстрые” 1-2 ХЕ.

• Дрожь.
• Потливость.
• “Волчий” аппетит.
• Затруднение концентрации внимания.

• Потеря сознания.
• Приступы судорог

К острым нарушениям обмена веществ при диабете, наряду с гипогликемией, относятся и состояния, сопровождающиеся высоким содержанием сахара крови (т.е. гипергликемией), которые обычно сочетаются с повышенным содержанием кетоновых тел в крови (т.е. кетоацидозом или кетозом). В этом состоянии гипергликемия обычно превышает 400 мг% (20 ммоль/л) и повышено содержания кетоновых тел в крови.

В противоположность гипогликемии это нарушение обмена веществ развивается относительно медленно, в течении нескольких часов, и характерные его признаки появляются не сразу, а только при очень высоком содержании сахара крови.

Кетоацидотическая кома чаще всего встречается при инсулинзависимом диабете, т.е. I типа. Она обычно развивается в течении нескольких часов и сопровождается значительным повышением сахара крови. В начальный период развития комы появляется тошнота, рвота и боли в животе. Из-за абсолютной инсулиновой недостаточности активизируется распад жировой ткани, что приводит к повышенному образованию кетоновых тел, в частности, ацетона. Ацетон выводится из организма с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в таких количествах, что его запах легко ощутить в выдыхаемом больным воздухе. Высокое содержание ацетона в крови повышает кислотность крови (развивается, так называемый ацидоз), что приводит к глубокому и шумному дыханию, благодаря чему организм освобождается от избытка ацетона. Без специального лечения нарушения обмена прогрессируют и больной теряет сознание, т.е. развивается кетоацидотическая кома.

Ведут к развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:

• инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);
• необоснованный отказ больного от введения инсулина;
• неправильное питание;
• прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).

Симптомы гипергликемической комы:

• усталость;
• вялость;
• частое, обильное мочеиспускание и жажда;
• быстрая (в течение суток) потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани);
• судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей);
• зуд кожи и в области гениталий;
• тошнота, рвота и боли в животе;
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей);
• потеря сознания (кома как таковая).

Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только “расстройство желудка”, но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон, при этом нужно придерживаться нижеследующей схемы лечения.

Развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Для профилактики гипергликемической комы Вы должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия.

Определение (тестирование) уровня сахара крови и контроль за содержанием ацетона в моче производится с помощью специальных тест-полосок (см. статью по самоконтролю).

С помощью простого (непролонгированного) инсулина можно попытаться вначале самому скорректировать нарушенный обмен веществ. Для этого имеется три возможности:

В этом случае рекомендуется поступать следующим образом:

• обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится как обычно;
• через каждые 2 часа определяется сахар крови (с помощью глюкометра или тест-полосок);
• если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим 8 ед.) уровень сахара крови продолжает нарастать (допустим, до 245 мг%), то следует снова ввести простой инсулин, но в откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед.), согласно правилу, представленному в таблице 1. И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т.е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется сахар крови.

Таблица 1. Расчет дозы инсулина в случае гипергликемической комы.

При обнаружении ацетона в моче (что определяется соответствующими тест-полосками) дозу инсулина, рассчитанную по правилу 0-8ЕД, удваивают. Это связано с тем, что чувствительность к инсулину на фоне кетоацидоза (признаком которого является выделение ацетона) резко понижается.

Корректирующая доза инсулина не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введеной за два часа до этого

Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 30 или 50 мг% (1,5 или 2,5 ммоль/л) повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.

При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т.е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов) и через три часа проверяется сахар крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения сахара крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина. Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока сахар крови не станет явно снижаться, т.е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем на 50 мг% (2,5 ммоль/л). Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточного дозы и следующее исследование сахара крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень сахара крови не снизится менее 200 мг% (10 ммоль/л) исследование сахара крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения сахара крови ниже 200 мг% (10 ммоль/л) возвращаются к обычной инсулинотерапии.

Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови !

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу!

Все вышеописанные три метода лечения ведут к нормализации нарушенного обмена веществ. Какой из них предпочтительнее применить зависит, прежде всего, от Вашего личного опыта лечения простым инсулином:

если Вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то больше всего Вам подойдет “правило 0-8 ЕД ”;

если Вы, напротив, овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки;

третий метод по своим возможностям аналогичен второму.

Как только сахар крови окажется ниже 200 мг% (10 ммоль/л), необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития “голодного кетоза” суточное количество принимаемых с пищей углеводов, должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г) и их прием равномерно распределяется в течении дня.

Используемый флакон с инсулином может храниться при комнатной температуре, при этом он не должен стоять на солнце или в месте с высокой температурой (печка, батарея отопления и т.п.). Запас флаконов инсулина лучше держать в емкости для овощей в холодильнике или в холодном подвальном помещении (погреб). Ни в коем случае нельзя хранить инсулин в емкости для льда! Однажды замерзший инсулин непригоден уже к употреблению.

Б. Транспортировка во время поездок.

Во время катания на лыжах носите инсулин как можно ближе к телу (например, во внутреннем кармане лыжного костюма).

Нельзя перевозить инсулин в грузовом отсеке самолета, поскольку:

- Температура там может снижаться до 40 °С.

- Имеется опасность повреждения другим багажом.

Поэтому инсулин всегда держите в ручной клади.

Инсулин нельзя хранить в отсеке для перчаток автомобиля (“бардачке”) или в багажнике, так как там температура может значительно повышаться, особенно в летнее время.

У препаратов инсулина продленного действия (мутных) пролонгат быстро оседает при хранении на дно флакона. Поэтому перед введением инсулин необходимо тщательно перемешать в руке осторожными вращательными и колебательными движениями, чтобы не образовалась при этом пена и пузыри.

Прозрачные нити в растворе простого инсулина указывают на его разрушение. В таком случае его применять нельзя.

Особенно рекомендуется использовать для введения инсулина специальные одноразовые пластиковые шприцы с впаянной канюлей и шкалой с делениями в единицах инсулина.

При этом следует обращать внимание на то, чтобы шкала в единицах соответствовала концентрации применяемого инсулина: имеются шприцы для инсулина с концентрацией 40 ед./мл и 100 ед./мл. Обязательно обращайте внимание на надпись на шприце! Инсулин необходимо вводить сразу же после забора его в шприц. При аккуратном хранении одноразовые шприцы можно использовать многократно, до тех пор пока не затупится игла.

В чистом помещении и при соблюдении личной гигиены спирт для дезинфекции места введения не нужен. Когда место введения дезинфицируют спиртом, то следует иметь в виду, что он оказывает бактерицидное действие только через 2 минуты, поэтому с уколом нужно подождать, пока не испарится спирт.

1. Забор из одного флакона. Когда инсулин набирают из одного флакона, соблюдаются следующие правила:

- Повращайте ампулу с мутным (продленным) инсулином сначала между ладонями, чтобы хорошо смешались пролонгат и инсулин. Прозрачный инсулин не нужно перемешивать.

- Сначала наберите в шприц нужное число единиц воздуха.

- Поставьте флакон с инсулином на стол, проткните вертикально иглой пробку флакона и впустите туда воздух.

- Теперь флакон вместе со шприцем переверните и из поднятого над шприцем флакона медленно наберите инсулин в шприц на 4-5 единиц больше необходимой Вам дозы.

- Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите лишнее количество инсулина обратно во флакон вместе воздушным пузырьком (если он есть).

2. Действия при самостоятельном смешивании инсулинов. Когда смешивается два вида инсулина в одном шприце, то набирается сначала прозрачный (простой) инсулин и только потом мутный (продленный) инсулин. Если поступать наоборот, и сначала набирать мутный инсулин, то при последующем заборе прозрачного инсулина мутный инсулин может попасть в ампулу с простым инсулином, что сделает его непригодным для дальнейшего использования.

а) Вначале подготовьте ампулу с мутным инсулином:

- Прежде всего, смешайте инсулин с осевшим на дно пролонгатором, вращая флакон между ладонями.

- Наберите в шприц объем воздуха соответствующий дозе вводимого инсулина и выпустите его во флакон.

б) Теперь наберите в шприц нужную дозу простого инсулина:

- Сначала наберите нужное число единиц воздуха.

- Проткните вертикально иглой пробку флакона, стоящего на столе, и впустите туда воздух.

- Теперь флакон со шприцем переверните и медленно наберите инсулин из поднятого над шприцем флакона на 4-5 единиц больше нужной дозы.

- Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите “лишнюю” дозу инсулина обратно во флакон вместе с воздушным пузырьком (если он есть).

Воткните иглу в заранее подготовленный флакон с мутным инсулином и наберите его в шприц точно до необходимой суммарной дозы (простой+пролонгированный) инсулина. Учтите, что ни капли смешанного инсулина не должно попасть из шприца обратно во флакон!

Важно: Сначала набирается в шприц простой инсулин!

1. Методика введения инсулина Инсулин вводится в подкожную жировую ткань, откуда скорость его поступления в кровь меньше, чем из мышечной ткани. Иглу следует держать вертикально или под углом в 45 ° в зависимости от длины иглы и толщины кожной складки. Перед уколом (инъекцией) сделайте кожную складку, так как в месте укола с незначительной подкожной складкой инсулин может попасть слишком глубоко, в мышцу. Места инъекций нужно постоянно менять.

Чтобы инсулин не вытек наружу через место укола, после инъекции нужно подождать еще 10 секунд, прежде чем вытаскивать иглу из места введения инсулина.

2. Места инъекций. Какие части тела подходят для инъекции?

При частом введении инсулина в одно и тоже место можно повредить ткань, что препятствует стабильному действию инсулина (например, уплотнение, накопление жировой ткани).

Кроме основных мест введения можно для инъекций использовать:

- Плечо и зону между лопатками.

3. Факторы, влияющие на действие препарата инсулина. Выбирая различные места инъекций, можно ускорить или замедлить действие инсулина в организме.

Места инъекций, ускоряющие действие инсулина:

Места инъекций с замедлением наступления действия инсулина:

- Ягодицы, бедра.

Другие факторы, ускоряющие действие инсулина:

- Физическая нагрузка, особенно групп мышц вблизи места инъекции.

- Горячая ванна, душ, противоревматические мази (с раздражающим кожу местным действием).

- Сауна.

- Грелка, приложенная к месту введения инсулина.

- Массаж места инъекции.

4. Вспомогательные средства для введения инсулина. Для упрощения инъекций инсулина на сегодня разработаны, так называемые, инсулиновые ручки (“пены”, от английского слова Pen - ручка). Они особенно удобны для людей с плохим зрением, для пожилых или получающих интенсивную инсулинотерапию. В настоящее время почти все типы препаратов инсулина можно вводить с помощью пенов.

Простой флакон с инсулином содержит обычно 40 ед. в 1 мл раствора. Флакон же для инсулиновых ручек (так называемый “катридж”) содержит 100 ед. в 1 мл. Поэтому, на всякий случай, обратите внимание, чтобы инсулин из катриджа вводился только соответствующим для него ручной или шприцем.

Возьми на заметку:

- Инсулин можно длительно хранить в холодильнике в емкости для овощей.

- Флакон, из которого забирается инсулин, должен иметь комнатную температуру.

- Инсулин нельзя транспортировать в грузовом отсеке самолете.

- Перед забором в шприц “мутный” (продленный) инсулин необходимо повращать между ладоней, чтобы тщательно перемешать с осевшим пролонгатором.

- При смешении двух инсулинов сначала набирается прозрачный (простой) инсулин, затем “мутный”(продленный) инсулин.

- При соблюдении личной гигиены нет необходимости перед инъекцией дезинфицировать место укола спиртом.

- Инсулин введенный в области живота действует быстрее всего.

- Практически во всех инсулиновых ручках (пенах) используются инсулин в концентрации 100 ед. в 1 мл, который нельзя вводить шприцами, предназначенными для введения инсулина в концентрации 40 ед./мл. В продаже имеются специальные инсулиновые шприцы, рассчитанные на инсулин в концентрации 100 ед./мл.

- Согревая тело (сауна) или место инъекции (грелка).

- Массируя место введения инсулина.

Существует много различных препаратов инсулина, которые отличаются по началу действия, продолжительности и времени максимума действия. Каждый больной диабетом, получающий инсулин, должен точно знать характер действия своего инсулина.

Инсулин проявляет свое действие лишь тогда, когда находится в крови, откуда он проникает к инсулинзависимым клеткам (мышечным, жировым и печени). Вводят инсулин в подкожную жировую ткань, откуда он и попадает в кровь. Сахар крови при этом снижается достаточно постепенно.

Хотя в зависимости от обстоятельств инсулин может вводится внутримышечно и внутривенно, ниже мы остановимся на методике обычного для больного диабетом, подкожного введения инсулина в подкожно-жировую клетчатку.

Заметим предварительно, что действие любого препарата инсулина зависит и от вводимой дозы: чем она выше, тем дольше действует инсулин и тем выше его активность на максимуме действия.

Простой инсулин или обычный (еще называют короткий или нормальный инсулин) - представляет собой раствор гормона инсулина без каких-либо специальных добавок, увеличивающих длительность его действия в организме. Препараты простого инсулина имеют наименьшую продолжительность действия и поэтому называются еще инсулинами короткого действия или короткими инсулинами.

Некоторые применяемые сегодня простые инсулины:

Актрапид (фирма Ново Нордиск)

Хумулин Р (фирма Эли Лилли)

Инсуман Рапид (фирма Хёхст)

Применяемые на сегодня препараты простого инсулина имеют схожие характеристики действия (табл. 2) и поэтому, при необходимости, их можно заменять в той же дозе. Но при этом следует учитывать, что препараты инсулина производится в двух концентрациях: 40 ед. в 1 мл раствора и 100 ед. в 1 мл раствора.

Инсулины продленного действия благодаря специальным добавкам, замедляющим их всасывание из подкожной клетчатки (так называемым пролонгаторам), действуют в организме дольше чем простой инсулин. При этом они разделяются по длительности действия на препараты средней продолжительности и длительного действия

Эти, так называемые, “депо-инсулины” содержат в своем составе пролонгатор сурфен и относятся к препаратам средней продолжительности действия, например, Депо-Инсулин фирмы Хёхст).

Некоторые применяемые сегодня НПХ-инсулины:

Хумулин N (фирма Эли Лилли)

Протафан HM (фирма Ново Нордиск)

В этих препаратах пролонгирует действие инсулина цинк, причем много молекул цинка в растворе препарата содержится в свободном, не связанном с инсулином состоянии, и поэтому его не рекомендуется смешивать в одном шприце с простым инсулином, так как молекулы простого инсулина, связываясь с цинком, превращаются в препарат продленного действия.

Некоторые применяемые сегодня препараты:

Монотард HM (фирма Ново Нордиск)

Хумулин L (фирма Эли Лилли)

Инсулины с цинком длительного действия отличаются:

Наиболее медленным началом действия (через 4-6 часов).

Слабо выражен пик действия, наступающий через 10-18

Длительность действия до 20-26 часов

Некоторые применяемые сегодня препараты:

Ультратард HM (фирма Ново Нордиск)

Хумулин Ульталенте (фирма Эли Лилли)

НПХ-комбинированные инсулины (миксты) представляют собой смесь простого инсулина и НПХ-инсулина.

В отличие от инсулинов с цинком НПХ-инсулины можно, при необходимости, смешивать в одном шприце с простым инсулином, так как пролонгат в этих препаратах не связывает простой инсулин. НПХ-комбинированный инсулин можно готовить самому, но в настоящее время производятся и готовые смеси (миксты), с различным соотношением НПХ-инсулина и простого инсулина.

При впервые выявленном диабете I типа, а также детям больным диабетом и женщинам детородного возраста, в том числе и беременным, целесообразно назначать человеческий инсулин, поскольку к нему не образуются антитела. Однако современные препараты свиного инсулина, который отличается от человеческого лишь одной аминокислотой, также очень высокого качества и с успехом применяются для лечения сахарного диабета. Вместе с тем, общая тенденция идет по направлению все большего использования человеческих синтетических инсулинов.

Обе цели - нормализация обмена веществ и гибкий режим дня - можно осуществить только когда больной готов практически полностью возложить на себя ответственность за лечение по программе разработанной для него врачом. Для этого необходимо пройти специальный курс обучения интенсивной терапии и аккуратно затем следовать его основным принципам. Кто из больных при словах “интенсивная инсулинотерапия” предполагает что она освобождает от всякого контроля над диабетом, глубоко ошибается и не готов к этому методу лечения. Наоборот, интенсивная инсулинотерапия предполагает практически постоянный контроль за уровнем сахара крови, практически перед каждым приемом пищи и сознательный и тщательный расчет дозы простого инсулина перед каждой инъекцией и, кроме того, постоянную ежедневную оценку эффективности лечения. Итак, важнейшей предпосылкой интенсивной терапии является принятие болезни диабет и активное управление сложившейся ситуацией во благо своего здоровья, а не самообман и забвение!

Основа метода интенсивной инсулинотерапии заключается в четком разделении режима инсулинотерапии, направленного на поддержание нормального сахара крови между приемами пищи, с одной стороны, и режима лечения инсулином, который определяется характером питания больного. Причем, доза короткого инсулина, вводимого перед приемом пищи, определяется тем, что больной намерен употребить в предстоящем приеме, а не наоборот (как в случает традиционной инсулинотерапии), когда характер питания в течении дня полностью определяется дозой и типом инсулина, введенного утром. Кроме того, на фоне интенсивной инсулинотерапии, в зависимости от обстоятельств, время приема пищи в течении дня также можно изменять; таким образом, и в этом отношении режим дня становится менее зависимым от инсулинотерапии, чем при традиционной схеме лечения. Но, вместе с тем, число инъекций простого инсулина, вводимого перед каждым более-менее существенным приемом пищи, значительно возрастает и составляет до 4-5 раз в сутки. Вместо частых инъекций инсулина можно также пользоваться дозатором инсулина, что уменьшает число инъекций, но, к сожалению, этот метод имеет свои недостатки, препятствующие его широкому использованию.

Как показано на рисунке, секреция инсулина у здорового человека подразделяется на два типа: базальную, т.е. независимую от приема пищи секреция инсулина, и зависимую от приема пищи (вызываемую, стимулируемую приемом пищи) секрецию. Первый тип поэтому называют также “базальный режим”, а второй тип называют “болюс-режим” инсулинотерапии [болюс (англ.) -пилюля, пищевой комок].

Поскольку у больного диабетом введенный простой инсулин поступает в кровь из подкожно-жировой клетчатки (места введения), то для того чтобы добиться хороших показателей сахара крови после приема пищи, время введения инсулина должно быть определенным образом согласовано с приемом пищи.

Потребность при диабете в базальной секреции инсулина обеспечивается, по крайней мере, двумя путями:

- Введением инсулина продленной действия (средней продолжительности, типа НПХ, или длительного действия, типа ультраленте).

- Дозатором инсулина, который подает инсулин с постоянной, заранее запрограммированной скоростью.

Каждый из указанных способов имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, идеального решения пока не предложено. Точнее всего имитирует работу поджелудочной железы здорового человека дозатор инсулина. Но этот способ лечения не только дорого стоит, но для многих больных психологически неприемлем - они не хотят “быть привязаны к ящику”.

НПХ-инсулин можно смешивать с простым инсулином!

Однако, когда для введения инсулина используется пен (инсулиновая ручка), смешивание инсулинов становится невозможным и это преимущество пропадает!

За сутки до 50 % инсулина секретируется базально, следовательно на базальный режим требуется выделить до половины необходимой больному суточной дозы инсулина.Дозу инсулина, необходимую для базального режима можно определить на фоне 6-8 часового голодания. Для этого, после утренней инъекции инсулина только продленного действия (базального инсулина) пропускаются: завтрак, второй завтрак и обед, а содержание сахара крови проверяется каждые 2 часа. Если уровень сахара крови в этот период остается на одном и том же уровне, т. е. стабилен, то введенная утром доза инсулина продленного действия подобрана для базального режима адекватно. При появлении на фоне этого исследовании гипогликемии следует съесть 1-2 ХЕ. Такого рода тест на соответствие базального режима необходимо проводить примерно раз в полгода и во всех случаях, когда возникает подозрение, что нестабильный обмен веществ вызван неверно подобранной дозой инсулина для базального режима.

Следует также иметь в виду, что простудные и другие болезни, возникающие у больного диабетом, а также менструальный цикл могут меняют потребность в базальном инсулине

.

При интенсивной инсулинотерапии перед приемом пищи, за 15-45 минут, вводится с помощью шприца или пена простой инсулин, в дозе которая зависит как от уровня сахара крови до еды, так и от количества углеводов в предстоящем приеме пищи. Соотношение между дозой вводимого инсулина и числом ХЕ зависит от чувствительности к инсулину, общей суточной потребности в инсулине, времени суток и других факторов. С учетом более низкой чувствительности к инсулину в утренние часы, чем вечерние предлагается ориентировочный расчет дозы инсулина в зависимости от ХЕ, содержащихся в предстоящем приеме пищи (табл. 15).

Определяя уровень сахара крови перед каждым приемом пищи, а также через 2 и 4 часа после еды можно определить оптимальную дозу инсулина для болюс-режима. Высокое содержание белка в пище повышает потребность в инсулине и, к тому же, белок понижая скорость всасывания углеводов, снижает эффективность действия простого инсулина, что приводит к повышенному уровню сахара перед следующим приемом пищи. Необходимую индивидуальную дозу инсулина, достаточную для усвоения 1 ХЕ можно определить экспериментально. Для этого принимается углеводистая пища (без добавления белка или жира), например, в виде фруктово-рисового овощного дня и болюс-доза инсулина вводится поначалу по вышепредложенной схеме (табл. 15), которая в течении дня корректируется в зависимости от результатов исследования сахара крови перед едой и через 2 и 4 часа после еды

Чем больше введенная доза простого инсулина, тем дольше действует инсулин. Поэтому, когда перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) вводится большая доза инсулина, необходим дополнительный прием пищи (в виде легких завтраков, “перекусов”) через 3-4 часа после инъекции простого инсулина, во избежании гипогликемии.

Возможно, при всем вашем старании и не удастся сразу достичь вышеуказанных показателей сахара крови, т.к. на содержание сахара крови, как и на тело и душу влияют не только углеводы, но и многое другое. Но обучившись самостоятельному лечению диабета каждый из вас сможет целенаправленно воздействовать на повышенный или пониженный уровень сахара крови и, в конечном счете, обмен веществ будет нормализован. При интенсивной инсулинотерапии вам должно быть известно на сколько мг% (ммоль/л) понижается у вас содержание сахара крови когда вводится одна единица простого инсулина утром, днем, вечером или поздно вечером. На основе этого знания разрабатываются правила коррекции болюс-режима инсулинотерапии.

Так, “правило-30” гласит, что на каждые 30 мг% (1,7 ммоль/л), которые превышают нормальный уровень сахара крови в 120 мг% (6,6 ммоль/л) вводится 1 ед. простого инсулина. Например, на уровень сахара крови, находящийся в пределах от 120 до 150 мг% (6,6-8,3 ммоль/л), вводится дополнительно (к ранее подобранной дозе простого инсулина) 1 ед. простого инсулина, а на уровень от 150 до 180 мг% (8,3-10,0 ммоль/л) - +2 ед. и т.д. Но когда в моче определяется ацетон, то в вышеприведенном расчете доза инсулина удваивается. Это связано с тем, что ацетон в моче указывает на грубое нарушение жирового обмена, при котором чувствительность организма к инсулину снижается.

Коррекция простым инсулином сахара крови между приемами пищи требуют особой осторожности. Перед проведением такого мероприятия необходимо продумать следующие моменты:

- Какой вклад предыдущего приема пищи в уровень сахара крови, который наблюдается между очередными приемами?

- Какое влияние на уровень сахара крови между приемами пищи оказал простой инсулин, веденный перед едой, и продленный инсулин базисного режима?

- Планируется ли между приемами пищи значительные физические нагрузки, которые могут значительно понизить уровень сахара и вызвать гипогликемию?

Иногда сильные колебания сахара крови вызваны ошибочно выбранной схемой лечения инсулином. Этому способствует изменение дозы простого инсулина без контрольного исследования сахара крови до и после приема пищи. Такой маневр подобен полету самолета без компаса, что чревато аварией. Тщательное протоколирование всех измеренных показателей сахара крови и дозы вводимого инсулина, а также принятых ХЕ, позволяют правильно сориентироваться в состоянии своего обмена веществ.

Что бы Вы посоветовали для улучшения его состояния обмена веществ?

Уровень сахара крови хорошо отрегулирован. Сахар крови после завтрака нарастает в допустимых пределах. В 11.30 не отмечается ни пониженного содержание сахара крови и нет повышенного.

Слишком большое увеличение содержания сахара крови после завтрака. Углеводы быстро поступали в кровь, а инсулин действовал слишком медленно. Но общая утренняя доза инсулина достаточна, так как содержание сахара крови в 11:30 находится в допустимых пределах.

Значения содержания сахара крови в 9.00 и в 11.30 высокие. Количество инсулина следует повысить - простой инсулин/ базальный инсулин?

Передозировка (чрезмерная доза) инсулина - простого инсулина или базального инсулина?

Даже при интенсивной инсулинотерапии инсулин следует вводить в запланированное время и в соответствующей обстоятельствам дозе.

Что нужно сделать, чтобы простой инсулин действовал быстрее, т.е. быстрее попадал в кровяное русло?

- Вводить простой инсулин в те места тела, откуда он быстрее всего всасывается, в так называемые “быстрые” места инъекций (см. раздел: Обращение с инсулином).

- Увеличить интервал между инъекцией и приемом пищи (чтобы пик его действия приходился на максимум сахара крови после еды).

- Согревание места введения, что ускоряет кровоснабжение и, соответственно, всасывание инсулина (сауна, грелка, теплая ванна или душ, мази с местным раздражающим кожу действием).

- Инсулин в концентрации 40 ед. в 1мл действует немного быстрее, чем в концентрации 100 ед. в 1 мл.

Прежде всего, необходимо определить сахар крови не только перед сном и на следующее утро, но, по меньшей мере, еще и один раз ночью. Для большей надежности информации, желательно эти измерения сахара крови провести в течение нескольких дней подряд. Эффективность продленного (базального) инсулина лучше всего оценивать по результатам исследования сахара крови на пике его действия; например, для препаратов средней продолжительности действия (НПХ, Ленте) - примерно через 4 часа после введения.

Внимание: для больных, получающих в виде базального инсулина препарат длительного действия (типа Ультратард), вышеуказанные методы контроля сахара крови также применимы, но имеются некоторые отличия, которые требуют совета лечащего врача. Посоветуйтесь с врачом!

Ниже представлены варианты показателей сахара крови в ночное время, причины их отклонения от желательных значений и необходимые при этом лечебные действия.

Причина: Слишком мало базального инсулина (средней продолжительности действия) введено с последней вечерней инъекцией.

Действие: Увеличить дозу продленного инсулина; контроль сахара крови на следующую ночь.

Вариант: Пониженный уровень сахара крови в ночное время, может и не приводить к развитию заметной для больного гипогликемии, но косвенным признаком перенесенной гипогликемии ночью обычно является головная боль по утрам. Кроме того, после ночной гипогликемии в утренней порции мочи нередко появляется ацетон на фоне низкого содержания в ней сахара. Нередко, в ответ на ночную гипогликемию в утренние часы развивается высокая гипергликемия (как защитная реакция на перенесенную гипогликемию).

Причина: Слишком много базального инсулина (средней продолжительности) введено с последней вечерней его инъекцией.

Действие: Уменьшить вечернюю дозу продленного инсулина и исследовать уровень сахара крови в следующую ночь.

Причины: Это может быть вызвано двумя причинами:

- чувствительность организма к инсулину в утренние часы самая низкая, т.к. в это время повышается в крови уровень гормонов, препятствующих его действию на обмен веществ: кортизола, адреналина и гормона роста. Ухудшение обмена веществ в утренние часы, вызванное вышеуказанными гормонами, называют “феномен утренней зари”.

- действие введенного вечером продленного (базального) инсулина к утру прекращается (напомним, что длительность действия инсулинов средней продолжительности составляет от 8 до 18 часов), так что рано утром образуется так называемая “инсулиновая дыра”.

Действие: Недостаточную дозу продленного инсулина в утренние часы можно восполнить следующими приемами:

- разделить вечернюю дозу базального инсулина на две: (а) первую дозу ввести перед ужином, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в поздние вечерние часы, перед сном; (б) а вторую дозу базального инсулина ввести как можно позже, перед сном, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в утренние часы;

- использовать для введения продленного инсулина “медленные” места укола (например, бедро), где инсулин всасывается медленнее;

- успешной может оказаться смена одного продленного препарата средней продолжительности действия на другой, который может действовать более длительно (например, НПХ на Ленте или Монотард).

При выраженном феномене “утренней зари”, который не устраняется описанными методами лечения, показано лечение дозатором инсулина, которым можно задать нужный режим введения инсулина в течении всей ночи и в утренние часы, что ликвидирует утреннюю гипергликемию.

При диабете I типа уровень сахара крови в течении дня обычно колеблется в значительно больших пределах, чем в норме. Исключением является лишь фаза ремиссии, в самом начале диабета, когда еще сохранена остаточная секреция собственного инсулина, что стабилизирует обмен веществ, т.е. уровень сахара крови.

Если исключить неточность, которую вносят сами приборы для измерения сахара крови, то остается довольно много неконтролируемых и не поддающихся учету факторов при диабете, которые непредсказуемо влияют на уровень сахара крови, например:

- Погодные условия.

- Циклические месячные изменения уровня гормонов у женщин, вызывающие менструации.

- Различная скорость всасывания углеводосодержащих продуктов (хлебных единиц). Кроме того, 1 ХЕ яблока, принятая натощак всасывается с большей скоростью, чем после белкового завтрака (творога, например), да и яблоко яблоку рознь.

- Интенсивность физической нагрузки.

- Стресс.

Таким образом, найти причину неудовлетворительных показателей сахара крови при диабете совсем непросто. Для этого следует провести полноценное “расследование”, принципы которого изложены ниже.

- Следите ли Вы целенаправленно за влиянием на обмен веществ спорта, алкоголя, стресса и др. факторов?

- Соблюдается ли интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи?

- Ищите периоды стабильного обмена веществ! Что с тех пор изменилось?

Слишком высокая общая доза инсулина вызывает гипогликемию, что в свою очередь, включает в организме механизм защиты от гипогликемии и сахар крови резко повышается. Повышенный уровень сахара крови в ответ на гипогликемию нельзя устранять повышением дозы инсулина, так как это усилит гипогликемию и замкнется так называемый “порочный, замкнутый круг”: чем выше доза вводимого инсулина, тем хуже будут показатели обмена веществ.

Тот кто одновременно манипулирует более чем тремя факторами, влияющими на обмен веществ, быстро теряет представление о причине его нестабильности.

В таких случаях следует вернуться к определению дозы базального продленного инсулина (возможно, с помощью фруктово-рисовых дней), а затем выверяя как описано выше дозу короткого инсулина, последовательно оценивать факторы, вызывающие нестабильность сахара крови.

Развивайте в себе здоровое недоверие к техническим устройствам используемым в практике лечения диабета. Регулярно проверяйте исправность своего пена и прибора для измерения сахара крови.

Не предавайтесь унынию при кратковременных периодах нестабильности сахара крови, так как непродолжительное повышение сахара крови, которое оперативно нормализуется введением простого инсулина, не повышает уровень HbA1, т.е. не предрасполагает к развитию поздних осложнений диабета.

Возьми на заметку:

При неудовлетворительных показателях сахара крови:

- Сначала точно установить, в чем состоит причина.

- Тщательное ведение дневника и его анализ чрезвычайно важны для принятия правильных решений.

Диетотерапия сахарного диабета подверглась значительным изменениям за последние 15 лет. Современная диета больного диабетом намного более привлекательна, довольно гибкая, не содержит жестких ограничений и близка к оптимальной диете любого здорового человека.

1. Улучшение контроля над гликемией и предотвращение микрососудистых осложнений;

2. Снижение риска сердечно-сосудитых заболеваний

3. Предотвращение гипогликемии.

Достичь этих целей позволяет соблюдение некоторых простых правил.

На практике.

Продукты питания для диабетиков - это те продукты, которые изготавливаются без применения сахара, а на основе сахарозаменителей таких как сахарин или ему подобных.

Выбор диетических продуктов питания для диабетиков широк. А нужны ли они вообще?

Только некоторые из них, т.к. хорошую и недорогую диабетическую диету можно составить обычных (“нормальных”) продуктов питания.

Какие проблемы могут возникнуть при использовании диетических продуктов питания?

- избыточное потребление калорий

- избыточное потребление жира

- избыток белка в рационе

- непостоянное количество углеводов в диете

- неучет энергетической ценности алкоголя

- высокая цена

- расстройство пищеварения, вздутие живота

Продукты питания для диабетиков должны иметь на упаковке следующие данные:

- содержание углеводов, жиров и белков на 100 г или 100 мл продукта

- содержание сахарозаменителей

- тип сахарозаменителя

- калорийность в кДж и ккал

- дата минимального срока годности

Производитель диабетических продуктов не обязан указывать число ХЕ в продукте

Если на продукте питания указано содержание ХЕ, то это еще не значит, что он пригоден для диабетика! Когда в перечне составных частей продукта фигурирует сахар или другие простые углеводы (глюкоза, декстроза и др.), то он явно непригоден для питания при диабете, несмотря на указание ХЕ на упаковке.

Надписи на продуктах питания, указывающие на содержание сахаров:

- сахар

- сахаристые вещества

- мальтодекстрин

- декстроза

- глюкоза

- сироп глюкозы

Какие диетические продукты питания нужны диабетику, а какие - нет?

Подходят и целесообразны:

- искусственный сахарин (без углеводов и энергии)

- диабетическое варенье с сахарозаменителями и/или сахарином

- диабетические консервированные фрукты с сахарином

- диабетические консервированные фрукты, заливаемые водой (а не сиропом), без сахара

- диабетические лимонады и освежающие напитки, некалорийные, т.е. практически не содержащие энергии.

Подходят, но в ограниченном количестве:

- углеводо- и энергосодержащие сахарозаменители

- диабетические консервированные фрукты с сахарозаменителями

- диетические лимонады и освежающие напитки с сахарозаменителями

- фруктовые соки с сахарозаменителями

- диабетическое пиво (с уменьшенным содержанием углеводов, но с алкоголем!)

- диабетическое мороженное с сахарозаменителями

- диабетические пироги, печенья, рождественские кексы с сахарозаменителями и очень высоким содержанием жира

Не обязательны для использования в диете или излишни:

- диабетический специальный хлеб

- диабетическая мука

- диабетический порошок для пудинга

- диабетические сладости

- диабетические готовые блюда.

Это вещества, которые, как уже видно из названия, используются вместо сахара. Они используются диабетиком в качестве заменителя сахара, т.к. при диабете пищевой сахар исключается из диеты.

- Они, в противоположность глюкозе (виноградному сахару), медленнее всасываются и, большинство, практически не вызывает повышения сахара крови.

- Они имеют практически такой же вкус, как и обычный сахар и могут использоваться вместо него для приготовления блюд.

Из чего изготавливают сахарозаменители? Они изготавливаются на растительной основе.

Плодовый сахар (фруктоза)

- в естественных условиях встречается во фруктах, овощах и других соках

- слаще пищевого сахара в 1,2 раза

- устойчив к кипячению и выпечке

- имеет связывающее и консервирующее действие (годится для консервирования)

- быстрее и сильнее окрашивается в коричневый цвет при жареньи

- при избыточном приеме может действовать как слабительное: максимальная однократная доза - 25 г, максимальная дневная доза - 60 г.

- промышленно производится из кукурузного крахмала

- наполовину менее сладкий чем пищевым сахаром

- легко растворяется в воде

- устойчив к кипячению и жаренью (выпечке)

- промышленно производится из древесного сахара (ксилозы)

- наполовину менее сладкий чем пищевой сахар

- легко растворяется в воде

- устойчив к кипячению и выпечке

- в больших количествах действует как слабительное: максимальная суточная доза 50 г в день

- используется преимущественно в пищевой промышленности.

- промышленностью производится из инвертированного сахара или глюкозы

- наполовину менее сладкий чем пищевой сахар

- в настоящее время используется лишь в пищевой промышленности

- в больших количествах действует как слабительное.

- является сахарозаменяющим веществом “нового” поколения

- наполовину менее сладкий чем пищевой сахар

- в пищевой промышленности используется для изготовления шоколада и плиточного шоколада

- энергоемкость меньше, чем у других сахарозаменителей и пищевого сахара

- устойчив к кипячению и выпечке (очень устойчив к высоким температурам)

Применение

Так как сахарозаменители содержат углеводы, то диабетик должен учитывать их калорийность и сахароповышающий эффект, т.е. необходимо учитывать ХЕ сахарозаменителя.

В противовес сахарину сахарозаменители также энергоемкие вещества:

1 г изомальта содержит 2,4 ккал = 10 кДж

Где в домашних условиях и в промышленности можно использовать сахарозаменители?

- Печенье и пироги (в сдобном и бисквитном тесте)

- Напитки

- Консервированные фрукты

- Диабетическое варенье и мармелад

- Кондитерские изделия

- Порошки для пудинга

Сахарин и другие подобные ему подсластители - это химическое соединение, которые в 10-500 раз слаще пищевого сахара (сахарозы) и, кроме того, в употребляемых в пищу количествах абсолютно не влияют не ее калорийность, то есть это безкалорийные подсластители пищи.

Они, как правило, никак не влияют на обменные процессы в организме и в неизмененном виде выводятся мочой. Исключением является препарат аспартам, который состоит из двух аминокислот, и который распадается в желудке на составляющие аминокислоты: аспарагиновую и фенилаланиновую.

- В таблетках

-В жидком виде

-В порошках (аспартам)

К подсластителям в таблетках и жидкой форме обычно добавляется цикламат, что упрощает их дозирование.

- в 200 раз слаще сахарозы

- вкусом очень напоминает сахар

- слаще сахара в 200 раз

- вкусом очень напоминает сахар

Применение

Так как сахарин и другие подсластители не содержат углеводов, то их использование никак не влияет на рассчитанный план питания, т.е. нет необходимости пересчитывать ХЕ в диете или ее калорийность.

Сахарин и другие подсластители не содержат энергии (ккал) в противоположность сахаросодержащим веществам

Так как в сахарине и других подсластителях, в противоположность сахарозаменяющим веществам, не содержится энергии и углеводов, то они особенно полезны при избыточном весе.

Сахарин и другие подсластители можно использовать в домашних условиях:

- для подслащивания горячих и холодных напитков

- для блюд из творога, фруктовых салатов, кремов, соусов и десерта

- для выпечки песочного, замешанного кислого теста и теста быстрого приготовления.

Где в промышленности используется сахарин и другие подсластители?

- в напитках с пониженной калорийностью

- в вареньях с пониженной калорийностью

- в сладостях с пониженной калорийностью

- в десерте с пониженной калорийностью

Дозировка

Рекомендации ВОЗ по дозировке сахарина и подсластителей (верхний предел допустимого суточного потребления):

Таблица 55: Рекомендации ВОЗ

При весе, например, в 70 кг это соответствовало бы следующей дозировке:

Таблица 56: Дозировка сахарина и ему подобных

Самые известные среди них - мука и крахмал - должны обязательно учитывается при расчете углеводов в диете, так как это углеводосодержащие продукты с высоким индексом всасывания. Однако имеется целый ряд связующих веществ, которых нет необходимости учитывать при расчете диеты.

Эти связующие вещества пригодны для приготовления сладких и острых блюд в качестве скрепляющего вещества для сметаны, как обливочное вещество для торта, суфле и многого другого.

В них нет перевариваемых углеводов, у них крайне низкое содержание калорий, и они почти безвкусны.

а) Безалкогольные напитки

Можно не учитывать в диете любые напитки, не содержащие калорий и углеводов или бедные ими. Сюда относятся:

- Вода, минеральная вода

- Кофе и чай без молока и сахара

- В шипучих “легких” (“ligth”) напитках и лимонадах “осветленный” () или “бедный калориями” необходимо прочитать на этикетке вещества, входящие в состав напитка

С учетом количества принятых углеводов разрешены напитки, содержащие углеводы в небольших количествах.

Сюда относятся:

- Молоко (все сорта)

- Чистые фруктовые соки

- Лимонады для диабетиков с сахарозаменителями

- Фруктовые соки и нектары для диабетиков

При употреблении фруктовых соков и фруктовых напитков помнить о быстром повышении сахара после их приема. Чтобы учесть количество углеводов, принятых с таким напитком, следует воспользоваться информацией о химическом составе продукта на этикетке или в таблице замены.

Нежелательно включать в диету любые напитки со средним и высоким содержанием сахара, т.к. они быстро и значительно повышают уровень сахара крови и трудно учитывать количество принятых с ними углеводов.

Сюда относятся:

- Подслащенные сахаром фруктовые напитки

- Подслащенные сахаром фруктовые нектары

- Подслащенные сахаром лимонады

- Фруктовые соки без указания “чисто натуральный” и содержания углеводов или ХЕ

Прием алкогольного напитка в разумной дозе и с определенными мерами предосторожности, особого вреда не нанесет здоровью диабетика. Но прежде чем разрешить себе такое отклонение от рекомендаций, сначала выясните с врачом, не запрещен ли Вам алкоголь в связи с другими, кроме диабета, заболеваниями, например, из-за высокого артериального давления или болезни печени.

Алкоголь можно употреблять только в том случае если это не вредит Вашему здоровью!

Не забывайте о высокой калорийности алкоголя. Поэтому при избыточном весе избегайте потребления алкоголя!

Алкоголь подавляет образование глюкозы в печени (подавляет глюконеогенез). В результате этого в кровь попадает недостаточное количество глюкозы.

Кроме того, алкогольные напитки с высоким содержанием спирта задерживают опорожнение желудка, так что принятые с пищей углеводы медленнее, чем обычно всасываются, а значит сахар крови после еды повышается медленнее и в меньшей степени.

Гипогликемия, с потерей сознания, может наступить даже спустя несколько часов после употребления алкоголя!

Содержание спирта в различных алкогольных напитках

Какие алкогольные напитки абсолютно неприемлемы при диабете?

Все алкогольные напитки с высоким содержанием сахара необходимо избегать. Это:

- Ликеры

- Сладкое вино

- Сладкие фруктовые вина

- Сладкое шампанское

Какие алкогольные напитки можно употреблять, но с осторожностью?

Все напитки с малым содержанием сахара не повышают уровень сахара крови, но употребляются в разумных количествах.

Это:

- Сухие вина

- Яблочное вино (сидр)

- Очень сухое шампанское

- Шампанское для диабетиков

- Диетическое пиво

- Водка (как, например: виски, коньяк, водка, хлебная водка, арак (рисовая водка), ром, фруктовая водка)

Содержание сахара в вине?

На некоторых этикетках указано содержание сахара в вине. Если оно ниже 9 г/литр, то по содержанию сахара это вино подходит Вам как нельзя лучше.

Известные сухие вина без сахара:

Содержание сахара в шампанском?

Распространенные марки шампанского содержат в большинстве случаев 17-35 г сахара на литр и поэтому не рекомендуются.

На русском рынке Вы найдете различные сорта пива. Содержания мальтозы (солодового сахара) и спирта в них колеблются в значительных пределах.

В следующей таблице перечислены различные сорта пива и содержание мальтозы и спирта в них.

В обычном пиве (Пильз, Экспорт, Альт) мальтозы (т.е. углеводов) содержится около 19 г на 500 мл. Только при наличии большого опыта в лечении своего диабета можно позволить включить иногда обычное пиво в диету. Если выпивается бутылка (500 мл) на обед или ужин, то введение короткого инсулина перед этой едой не повышается, несмотря на дополнительно принятые с пивом углеводы (т.е. углеводы пива не перекрываются коротким инсулином, чтобы избежать гипогликемии).

На углеводы, содержащиеся в безалкогольном пиве можно ввести дополнительную дозу инсулина, т.е. они перекрываются инсулином. Действие мальтозы пива на сахара крови аналогичной действие виноградного сахара (глюкозы).

Употребление легкого пива - это альтернатива обычному пиву. Содержание спирта и углеводов в разных сортах такого пива различное. Обращайте внимание на этикетку.

В диетическом пиве отсутствует мальтоза, поэтому оно не повышает сахара крови, наоборот, из-за содержащегося в нем спирта сахара может снижаться, вплоть до развития гипогликемии.

Примите во внимание следующие правила:

- Пейте “умеренно”!

Употребление одного из следующих алкогольных напитков приводит к развитию гипогликемии:

- 80 мл водки

- 250 мл вина

- 200 мл шампанского

- 500 мл пива

- Никогда не пейте алкогольные напитки перед или во время физических нагрузок!

-Никогда не пейте алкогольные напитки на пустой желудок!

-Прием алкоголя не исключает приема углеводосодержащих продуктов питания!

Возьми на заметку:

1. Пейте алкогольные напитки только в разумных количествах.

2. После приема алкоголя перед сном следует измерить сахар крови, съесть дополнительное количество углеводов и уменьшить, при необходимости, дозу простого инсулина вечером или утром.

3. Алкогольные напитки не утоляют жажду, а принимаются для получения удовольствия и должны рассматриваться только с этой точки зрения.

4. Чрезмерное потребление алкоголя - одна из самых частых причин тяжелой гипогликемии.

5. Наслаждайтесь доступными напитками, но с умом.

Жиры являются одним из трех основных питательных веществ, причем они в наибольшей степени обеспечивают организм энергией. Кроме того, жир придает еде приятные вкусовые и обонятельные качества.:

1 г жира содержит 9,3 ккал (=38 кДж)

В жире содержится в два раза больше калорий, чем в белке и углеводах!

В основном, организм использует жир для получения энергии. Наряду с этим он выполняет еще и другие жизненно важные задачи:

- осуществляют транспорт витаминов, растворимых в жирах (например, витамины А, D, E, K)

- жировая ткань предохраняет организм от переохлаждения, травм

- молекулы жира являются строительным материалом для клеток

- резервы энергии хранятся в организм, главным образом, в виде жиров

- жирные кислоты, входящие в состав жира жизненно необходимы для нормального функционирования организма

2. Сколько жира необходимо организму?

Чрезмерное потребление жира нежелательно как при диабете, так и для здорового человека. Последствиями могут быть:

- Избыточный вес

- Увеличения содержания жиров в крови

- Развитие атеросклероза

Норма потребления жира в сутки рассчитывается, как и других питательных веществ, исходя из суточной калорийности диеты. При этом в норме за счет жира должно покрываться не более 30-35% суточной калорийности диеты. Это соответствует примерно 1 г жира на каждый килограмм нормального (не избыточного!) веса тела.

Это общее количество жиров распределяется в рационе следующим образом:

- 1/3 жиров - бутербродное масло

- 1/3 жиров - используется для приготовления пищи

- 1/3 жиров - входит в состав жиросодержащих белковых продуктов (“скрытый” жир)

Пример: Человеку с нормальным весом в 60 кг необходимо в общем случае 60 г жира в сутки, который распределяется в рационе так:

- 20 г - это то, что употребляется с бутербродом (бутербродное масло)

- 20 г - используется для приготовления пищи

- 20 г - потребляется в виде скрытых жиров

Так 25 г сливочного масла или маргарина содержат 20 г жира (энергоемкостью 190 ккал)

Полужирное сливочное масло или полужирный маргарин содержат на 50% жира меньше, чем обычное сливочное масло или маргарин.

50 г полужирного сливочного масла или полужирного маргарина содержат

20 г жира с 190 ккал

Для жарки эти жиры не годятся из-за высокого содержания воды и связанной с этим опасностью получения ожога горячими брызгами.

При приготовлении блюд советуем обходиться малым количеством жира:

- салаты можете заправлять йогуртом с пониженным содержанием жира или чайной ложкой растительного масла

- вкусные соуса можно приготовить и без сливочного масла или сметаны

- поджаривание в духовке или кастрюле (римском горшке) требует меньше масла, чем в открытой посуде

- тефлоновые сковороды, кастрюли и гриль позволяют готовить вкусную и нежирную еду.

Особенно внимательно нужно учитывать скрытый жир в мясе, колбасе, сыре и сладостях. Рекомендуется ограничивать потребление этих продуктов питания как диабетикам, так и здоровым лицам (см.: Таблицу расчета жиров).

100 г этих продуктов питания содержат в среднем 80-25 г жира

100 г этих продуктов питания содержат в среднем 25-15 г жира

100 г этих продуктов содержат в среднем 3-15 г жира

100 г этих продуктов содержат в среднем 0-3 г жира

При необходимости ограничения жира в еде продукты питания групп I и II следует потреблять только в небольших количествах и под строгим контролем содержания жиров в крови. Когда в рацион введены продукты питания группы III и IV, то общее содержание жира в диете оказывается пониженным.

Физические и биологические свойства жира зависят от характера химических связей в молекуле жира, в частности так называемых двойных связей. Жир, молекула которого не содержит двойных связей называется насыщенным, а если в молекуле одна двойная связи - он называется мононенасыщенным, но если их более одной, тогда жир называют полиненасыщенным.

При увеличении числа двойных связей:

- Снижается точка плавления жира (т.е. он становится жидким при более низкой температуре; сравните, например, растительное и сливочное масло)

- Жир быстрее распадается, особенно при высоких температурах

- Жир начинает обладать рядом положительных свойств на обмен веществ.

Ненасыщенные жирные кислоты содержатся преимущественно в растительных жирах и жире рыб:

- оливковое масло,

- масло из грецкого ореха,

- льняное масло,

- масло из семян бодяка,

- подсолнечное масло.

Эти растительные масла очень ценны для питания, но не подходят для жарки и приготовления пищи во фритюре. Высокие температуры выносят только специальные диетические жиры для жарений или твердые растительные жиры.

В рыбе также содержатся полиненасыщенные жирные кислоты, в частности:

- в скумбрии.

- в сельди,

- в лососе.

Потребление жиров богатых ненасыщенными жирными кислотами следует ограничивать.

Меньше животных жиров

Ненасыщенные жирные кислоты содержат не только масло или топленый жир, но и такие продукты как:

- жирная колбаса,

- жирное мясо.

- жирный сыр,

- яйца,

- сметана.

- сладости (печенье, шоколад и др.)

Холестерин - жироподобное вещество, которое в наибольших количествах содержится в желтке яиц, масле и внутренних органах животных. Следовательно, если при повышенном уровне холестерина в крови Вы исключите из рациона только, например, яйца, но будете продолжать неумеренно есть жирные сорта мяса, колбас или сыра, то уровень холестерина едва ли снизится.

Учтите этот замедляющий нарастание сахара крови эффект при выборе интервала

между введением инсулина и приемом пищи !

Возьми на заметку:

Предпочтительнее потребление растительных жиров, чем животных, что не только способствует снижению содержания холестерина, но улучшению обмена веществ при диабете:

- напротив, животные жиры содержат преимущественно насыщенные жирные кислоты и холестерин.

Излишек жира в диете приводит к ожирению. Ешьте меньше животных жиров и предпочтение отдавайте растительным. Обращайте внимание на скрытые жиры, т.к. только за счет них можно превысить суточную норму потребления жира.

В состав молекулы белков входит 20 различных типов аминокислот, причем большая часть может вырабатываться в организме человека, а некоторые из них поступают исключительно с пищей (так называемые незаменимые аминокислоты).

- используются как строительный материал для клеток (мышц, кожи, печени и др.),

- обеспечивают рост организма,

- регулируют обмен веществ (в качестве ферментов и белковых гормонов).

В организме отсутствуют специальные места для запасания белков (такие как жировая ткань для жира или гликоген для углеводов). Поэтому необходимо регулярное поступление белков с пищей. Норма потребления белков в сутки покрывает 15-20% суточной калорийности диеты.

Когда исчерпываются запасы гликогена и жира в организме, тогда для получения энергии организм использует белки тканей, при этом из 1 г белков высвобождается 4,1 ккал энергии.

Белки содержат азот, который в процессе распада белков в организме высвобождается и выводится с мочой.

Примеры продуктов, содержащих животные белки:

- мясо,

- рыба,

- колбаса,

- сыр,

- молоко,

- творог,

- йогурт,

- сметана (сливки).

Примеры продуктов, содержащих растительные белки:

- зерно, зерновые продукты (хлеб, макаронные изделия, рис),

- стручковые плоды (чечевица, бобы сои, бобы фасоли, горох),

- овощи,

- фрукты (в небольших количествах).

Растительные белки связаны обычно содержатся в продуктах, богатых углеводами, а животные белки, с другой стороны, обычно содержатся в продуктах с большим количеством жира и, в частности, холестерина.

Пример сочетания в диете животных и растительных белков:

- зерновые продукты (мука, хлеб) со стручковыми плодами, например, чечевичный суп с хлебом,

- картофель с яйцом или творог.

- смесь из кукурузы (1/3) и бобов фасоли (2/3).

1. При распаде белков в организме образуются “ядовитые” химические соединения азота (азотистые вещества), которые обезвреживаются в печени и почках, а затем выводятся с мочой. У людей с нормальным обменом веществ это не вызывает проблем. Но у диабетиков, вследствие диабетического заболевания сосудов, снижается функция почек и поэтому избыточное потребление белков значительно повышает нагрузку на почки. Эта “сверхурочная работа” приводит к преждевременному повреждению почек. Поэтому оптимальное потребление белков разгружает почки, повышает их работоспособность и предотвращает нарушение их функции.

2. Избыточное потребление белков с пищей приводит к обратимому увеличению концентрации аминокислот крови. Это повышает секрецию другого гормона поджелудочной железы - глюкагона, который, в свою очередь препятствует действия инсулина. Таким образом, избыточное потребление белка повышает потребность в инсулине. Какое количество белка приводит к повышению секреции глюкагона зависит от индивидуальных особенностей организма.

В связи с вышесказанным, суточное количество белка распределяется между основными приемами пищи равномерно, а последний прием пищи должен включать только фрукты, хлеб и сок.

В качестве ориентира при расчете суточного рациона питания по белкам служит так называемая “Таблица замены для животных белков”, которая показывает, сколько грамм колбасы, сыра, мяса, рыбы и других продуктов содержат 10 г животных белков. Особенно полезна эта таблица для расчета диеты при заболевании почек, когда ограничивается потребление белков.

Возьми на заметку:

Белки - жизненно необходимый строительный материал для организма человека, который должен поставляться с пищей.

Но если поступает пищей слишком много белков, то это приводит к:

- повышенной нагрузке на почки и, в итоге, к снижению функций почек

- увеличению содержания сахара крови, в результате стимуляции секреции гормона глюкагона, препятствующего действию инсулина.

- энергетическую потребность (в зависимости от роста, веса, пола, возраста и физической нагрузки)

- личные привычки в питании

В основе расчета суточной энергетической обеспеченности лежит:

- вес тела

- дневная энергетическая потребность

- калорийность питательных веществ.

В дальнейшем нормальный и идеальный вес определяется по Броку (индекс Брока).

Ежедневная потребность в энергии рассчитывается путем перемножения идеального веса или нормального веса на определенный “энергетический коэффициент”, зависящий от величины физической нагрузки.

Вес х Энергетический = Дневная энергетическая

коэффициент потребность

кг х = ккал

1. Легкую физическую нагрузку, при выполнении работы имеют, например:

- служащий

- лаборант

- водитель легкового транспорта

- механик по точным работам (точной сборке)

- рабочий конвейерных линий

- люди, выполняющие повседневную домашнюю работу

- автослесарь

3. Тяжелую физическую нагрузку имеют, например:

- строитель

- сельскохозяйственный рабочий

- массажист

- тяжелоатлет

Чтобы при избыточном весе через неделю похудеть на 1 кг нужно ежедневно потреблять с едой не более 1000 ккал!

После определения суточной энергетической потребности, рассчитанное количество калорий должно быть получено организмом за счет потребления основных питательных веществам в следующих соотношениях:

Обратите внимание: Соотношение питательных веществ в граммах изменяется в зависимости от рассчитанной энергетической потребности (табл. 52).

В результате получается реалистический план питания с учетом соответствующего обеспечения тремя основными питательными Веществами.

а) Общие вопросы

Важное значение имеет не только правильный расчет энергоемкости и качественного состава диеты, но и распределение приемов пищи в течении дня. При диабете предпочтительнее организовывать не трех, а пяти-шести разовое питание, что облегчает регулирование обмена веществ. При частом, а значит и менее обильном в каждом приеме пищи, питании в меньшей степени повышается сахар крови после еды и, кроме того, реже возникает гипогликемия.

Приведем пример распределение калорийности приемов пищи в течении дня.:

Планирование питания преследует следующие цели:

- своевременный прием пищи

- учет нужного количества продуктов питания на день

- обеспечение организма всеми питательными веществами и энергией

Постарайтесь придерживаться следующих общих рекомендаций:

- Углеводы рассматривайте как главный компонент Вашего ежедневного рациона.

- Часто включайте в диету злаки (например, продукты грубого помола, нашелушенный рис, каши из молодых зерен, хлеб грубого помола), картофель, овощи. В них содержатся полезные для организма нерастворимые пищевые волокна, минеральные вещества, микроэлементы и витамины.

- Включайте в ежедневный рацион сырые продукты питания: фрукты, салаты и т.п.

- Ограничивайте потребление продуктов животного происхождения (масло, сливки, яйца, мясо, рыбу, колбасу, сыр)

- Обращайте внимание на содержание жира в диете!

- Выпивайте ежедневно, не менее 1,5 л жидкости, включая чай, кофе и/или минеральную воду.

- Предотвратить развитие ожирения или снизить избыточный вес.

- Предупредить нарушение обмена жиров .

Основные принципы диетотерапии:

- Потребление углеводов должно соответствовать физиологической норме.

- Количество принимаемых с каждой едой углеводов должно соответствовать дозе и длительности действие вводимого инсулина.

- Соотношение в суточной диете белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме (см. ниже).

Оптимальное соотношение в диете больного диабетом углеводов, жиров и белков рассчитывается из суточной калорийности диеты. А именно, калорийность диеты должна на 50 % покрываться за счет потребления углеводов, на 30-35 % - за счет жиров и на 15-20 % - за счет белков. Однако многие диабетики едят слишком богатую жирами и белками пищу. В среднем потребление белка среди взрослых диабетиков в настоящее время составляет около 1,4 г/кг веса, тогда как рекомендуется лишь 0,8 г/кг веса. С другой стороны, потребление углеводов значительно ниже рекомендуемых 50 % калорийности.

Наиболее частые отклонения от правильного, рационального питания среди населения включают:

> чрезмерная калорийность питания (излишек энергии поступающей с пищей)

> слишком много жира в рационе (колбаса, сыр, жирное мясо)

> слишком много сахара

> слишком много алкоголя

< очень мало пищевых волокон

< очень мало витаминов

< очень мало минеральных веществ и микроэлементов

кроме вышеуказанных типичных отклонений диабетики потребляют:

> очень много белка (творог, йогурт, молоко, колбаса, сыр, мясо)

> очень много сахарина

< слишком мало растительных жиров.

а) Организация нашего питания.

Организму постоянно требуется энергия, даже во время сна, чтобы функционировало пищеварение, поддерживалась постоянной температура тела, работало сердце, легкие, сокращались мышцы, в общем, чтобы организм жил. Эту энергию организм быстрее всего получает из углеводов.

Когда в организм поступает с едой больше углеводов, чем необходимо для покрытия расхода энергии в текущий момент, тогда углеводы откладываются про запас в печени и мышцах. Углеводы, накапливаются в организме в виде вещества, называемого гликогеном. Если эти “энергетические кладовые” для углеводов заполнены, тогда углеводы могут превращаться в жир, который накапливаться в жировой ткани.

Значение углеводов при диабете:

- повышают содержание сахара крови.

- Углеводы только в виде глюкозы и только с помощью инсулина могут попасть в мышечную, жировую и печеночную клетки.

б) Что такое углеводы?

К углеводам относят различные виды сахаров (см. Строение углеводов).

Таблица 20: Простые сахара (=Моносахариды)

а) Растительная пища.

б) Продукты питания животного происхождения.

Чем быстрее всасываются углеводы в кишечнике, тем стремительнее и в большей степени повышается глюкоза крови; с другой стороны, хотя при медленном всасывании сахара уровень глюкозы крови повышается незначительно, но сохраняется повышенным намного дольше, чем при быстром всасывании.

Для того чтобы можно было отличить углеводосодержащие продукты с высокой скоростью всасывания, от продуктов с низкой скоростью ведения так называемый гликемический индекс (ГИ): чем выше ГИ, тем скорость всасыванию глюкозы из продукта выше. Таким образом, по ГИ углеводосодержащие продукты делятся, с одной стороны, в зависимости от содержания в них на единицу веса углеводов (число ХЕ ), а с другой стороны, по влиянию на скорость и степень повышения сахар крови (величина ГИ).

Гликемический индекс позволяет ориентировочно оценить в какой степени повысится сахар крови после приема того или иного углеводсодержащего продукта и он выражается в процентах. Самый высокий гликемический индекс у виноградного сахара (глюкозы), поэтому он взят за 100%:

Как использовать гликемический индекс в ежедневном расчете диеты?

Сначала, как и всегда, производится тестирование!

Тестирование продуктов на гликемический индекс (т.е. определение их глюкозоповышающего эффекта продукта) необходимо проводить потому, что скорость всасывания углеводов пищи у каждого человека имеет свои особенности

- Составляется небольшой набор продуктов для проведения тестирования (например, 2 ХЕ картофельного пюре, 2 ХЕ чечевицы) и проверяется содержание сахара крови через 60, 120 и 180 минут после приема тестируемого продукта.

- Цель тестирования - определить дозу простого инсулина, которую нужно вводить на каждую ХЕ продукта, чтобы поддерживать уровень сахара крови в нужных пределах.

Полученная в результате тестирования информация, дает возможность расширить набор продуктов питания, а также более гибко и обоснованно менять диетический режим.

Небольшое дополнение к таблице 23:

При измерении дозы инсулина можно исходить из того, что:

* Для продуктов питания, приведенных в верхней и средней третях таблицы 23 на каждую принятую с едой ХЕ необходимо вводить около 1-2 ед. инсулина.

* Для продуктов питания, приведенных в нижней трети таблицы 23 на каждую ХЕ необходимо вводить около 0,5-1 ед. инсулина (т.е. половину обычной дозы!)

На величину гликемического индекса (т.е. на скорость всасывания углеводов из продукта), а следовательно на повышение сахара крови после приеме углеводсодержащего продукта влияют различные факторы, в частности:

- Строение углеводов продукта (например, скорость всасывания глюкозы, входящей в состав крахмала, отличается от скорости всасывания глюкозы молочного сахара).

- Содержание пищевых волокон (балластных веществ) в продукте; например, после приема белого хлеба сахар крови повышается в большей степени, чем после хлеба грубого помола с отрубями.

- Технология обработки продукта (например, глюкоза фруктовых соков всасывается быстрее, чем в составе свежих фрукты).

- Скорость опорожнения желудка от принятой пищи (например, жидкие углеводы поступают в кишечник быстрее).

- Сочетание углеводов с другими питательными веществами (белком и/или жиром), замедляет их всасывание (например, хлеб с колбасой и маргарином).

- Степень зрелости фруктов.

- Время приема пищи (в ответ на прием пищи уровень сахара крови утром повышается в большей степени, чем днем или вечером).

Обсудите со своим врачом, в какой мере следует учитывать эти особенности в диетическом лечении диабета!

Для быстрого определения в бытовых условиях содержания углеводов в диете используется условная единица расчета, так называемая хлебная единица, ХЕ.

1 ХЕ = 12 г углеводов

В скольких граммах углеводсодержащего продукта содержится одна хлебную единицу ХЕ, можно узнать из таблиц равноценной замены продуктов по ХЕ (Таблицы ХЕ-замены).